AFAZJE
Termin „afazja” odnosi się do upośledzenia w zakresie odbioru treści językowych, operowania nimi lub ich wyrażania (nadawania), zaistniałego na skutek organicznego uszkodzenia mózgu. Z definicji afazji wyłącza się trudności percepcyjne, pamięciowe lub z uczeniem się, a także deficyty o charakterze czysto czuciowym lub ruchowym, chyba że symbole językowe odgrywają w nich jakąś rolę.
Różne rodzaje afazji powstają zazwyczaj wskutek uszkodzeń w obrębie tzw. półkuli dominującej.
Duże znaczenia afazji polega na tym, że ma ona dla diagnozy ogromną wartość lokalizacyjną. Żadne badanie neuropsychologiczne nie jest kompletne bez starannego zbadania funkcji językowych pacjenta.
Zaburzenia mowy związane są przede wszystkim z uszkodzeniami powierzechni grzbietowo-bocznej części płata czołowego półkuli dominującej.
Przy uszkodzeniach leżących ku przodowi od okolicy Broca stwierdza się inne, subtelniejsze zaburzenia mowy i to u pacjentów, u których klinicznie nie rozpoznaje się afazji. Do takich zaburzeń Łuria zalicza :
– niezdolność do spontanicznego sformułowania i wygłoszenia wypowiedzi dyskursywnej,
– trudności z wyrażaniem myśli w mowie dyskursywnej, oraz
– „adynamię słowną”, czyli „czołową afazję dynamiczną”.
Staranne badanie często ujawnia perseweracje, a w cięższych przypadkach – echolalię. Ponadto pacjentów tych często charakteryzuje ogólny brak spontaniczności i działania dowolnego, określany terminem „adynamia”, który często współwystępuje wraz ze zubożeniem mowy „od siebie” oraz ograniczeniem wypowiedzi pacjenta do biernego odpowiadania na pytania. Taka adynamia werbalna bywa bardziej nasilona przy uszkodzeniu lewej okolicy przedczołowej niż przy lezjach w innych częściach mózgu.
Zaburzenia afatyczne dzieli się zwykle na dwie kategorie:
1). afazja ekspresyjna, czyli ruchowa (motoryczna), oraz
2). afazja recepcyjna, czyli czuciowa (sensoryczna).
Afazja ekspresyjna, zwana też afazją Broca, powstaje na ogół wskutek uszkodzenia tylnej części dolnego zakrętu czołowego, chociaż opisywano przypadki, w których całkowite usunięcie okolicy Broca, prowadziło tylko do przemijających, chwilowych zaburzeń afatycznych. Głębokość deficytu bywa różna – od całkowitego zniesienia mowy do niewielkiego deficytu, polegającego jedynie np. na trudności ze znalezieniem właściwego słowa. Przy mniej nasilonych trudnościach mowę pacjenta charakteryzuje ograniczone słownictwo lub wielokrotne powtarzanie tego samego słowa, z długimi przerwami między poszczególnymi wyrazami czy zwrotami.
Pacjentom z afazją ekspresyjną często sprawia trudności gramatyczna budowa zdań. Są skłonni posługiwać się zdaniami o bardzo prostej budowie, z przewagą rzeczowników i czasowników oraz nielicznymi przymiotnikami i przysłówkami, co nadaje wypowiedzi styl telegraficzny. Zaburzenie takie często określa się mianem „agramatyzm”.
Trudności ekspresyjne mogą dotyczyć także pisma. Pacjent z afazją ujawnia w piśmie podobne trudności jak w mowie. Zaburzenia pisma związane z afazją omówię w dalszej części referatu.
Afazja recepcyjna (czuciowa, sensoryczna) powstaje na ogół wskutek uszkodzenia zlokalizowanego w pobliżu okolicy Wernickego w półkuli dominującej. Podstawowa trudność polega tu na upośledzeniu rozumienia mowy słyszanej, ale często także słowa pisanego.
Wyodrębnia się w związku z tym dwa rodzaje afazji recepcyjnej:
– afazję słuchowo-recepcyjną, zwykle związaną z uszkodzeniem górnego zakrętu skroniowego, oraz
– afazję wzrokowo-recepcyjną, związaną z uszkodzeniami leżącymi bardziej ku tyłowi, w płatach ciemieniowym i skroniowym.
Pacjenci z afazją słuchowo-recepcyjną mają trudności z pojmowaniem tego, co się do nich mówi. Problem wynika tu z niemożności zrozumienia mowy pomimo zachowanej ostrości słuchu.
W odróżnieniu od pacjenta z afazją ekspresyjną, chory z afazją recepcyjną mówi płynnie. Zdarzają się też osoby mówiące niezwykle dużo. Pacjenci tacy jednak mówią niegramatycznie i często w sposób niezrozumiały. Ponieważ ze względu na trudności ze zrozumieniem mowy słyszanej nie są w stanie kontrolować własnej ekspresji werbalnej, mogą nie zdawać sobie sprawy, że w ich wypowiedziach jest coś niewłaściwego.
Bezładne mieszanie słów (splątanie werbalne) i zastępowanie właściwych słów i zwrotów innymi (parafrazje werbalne) prowadzi do bardzo głębokiego zaburzenia mowy, zwanego żargonofrazją bądź afazją anozognostyczną.
Chory wówczas nie próbuje poprawiać błędów, a przy zwróceniu uwagi – zaprzecza im. Nie obserwuje się prób kontrolowania błędów – powtórzeń, pauz, wahania. Zaobserwowano, że pacjenci dostrzegali błędy, gdy ich wypowiedzi zostały powtórzone przez inną osobę.
W afazji wzrokowo-recepcyjnej upośledzone jest rozumienie języka pisanego.
Trudności te noszą nazwę aleksji (lub dysleksji), a niekiedy „ślepoty słów”. Pacjenci mogą wprawdzie rozpoznawać poszczególne litery, nie są jednak w stanie spostrzegać słów jako znaczących całości.
Aleksja może współwystępować z trudnością rozpoznawania przedmiotów i mamy wówczas do czynienia z zespołem wzrokowej agnozji przedmiotów.
Niekiedy aleksji towarzyszy również niezdolność nazywania barw (anomia barw), zaś zdolność czytania liczb może być zachowana przy zniesieniu zdolności czytania liter i słów.
Aleksja (dysleksja) to nabyte zaburzenia rozumienia pisanego tekstu, spowodowane uszkodzeniami mózgu. Dysleksję nabytą odróżnia się od dysleksji rozwojowej, która oznacza niezdolność do nauki czytania w procesie normalnego rozwoju jednostki. Zaburzeniom rozumienia mogą towarzyszyć trudności w głośnym czytaniu, ale nie są one koniecznym ani wystarczającym warunkiem do rozpoznania aleksji.
Obserwacje neurologów doprowadziły do wyodrębnienia kilku klasyfikacji aleksji. Na podstawie deficytu czytania wyróżniono aleksję literową, aleksję słowną i aleksję ogólną, inaczej globalną (literowo-słowną).
Rozpatrywanie zdolności czytania ze zdolnościa pisanią umożliwiło klinicystom wyróżnić zespół aleksji bez agrafii (czystej aleksji, czystej ślepoty słów) oraz zespół aleksji z agrafią.
Zespół aleksji bez agrafii charakteryzuje się zaburzeniami rozumienia pisanego tekstu, którym często towarzyszą : trudności kopiowania i wykonywania działań arytmetycznych na piśmie, zaburzenia w nazywaniu barw (anomia barw), zaburzenia rozpoznawania przedmiotów i/lub agnozja barw oraz niedowidzenie połowicze jednoimienne prawostronne. Jednocześnie mowa ekspresyjna jest normalna lub prawie normalna z nieznacznie wyrażoną anomią. Pisanie i literowanie pozostaje w normie, niekiedy dołącza się nieznacznego stopnia niedowład połowiczy.
Zespół aleksji z agrafią dzieli się na aleksję agraficzną i aleksję afatyczną.
Aleksja agraficzna obejmuje zaburzenia czytania liter i słów. Uszkodzenie lokalizuje się w zakręcie kątowym lewej półkuli mózgu
Zespół aleksji afatycznej wchodzi w skład zespołu objawów afazji, czyli są to zaburzenia w czytaniu tekstów wraz z zaburzeniami językowymi, mające ten sam charakter i głębokość.
Afazję powiązał z agrafią J. W. Ogle twierdząc, że w korze lewej półkuli mózgu istnieją niezależne ośrodki odpowiadające za pisanie i mówienie, ale znajdują się one w bliskim sąsiedztwie, o czym świadczy współwystępowanie obu typów zaburzeń.
Wyróżniono dwa główne typy zaburzeń: agrafie pierwotne i agrafie wtórne.
Agrafie wtórne stanowiły przejaw zaburzenia lingwistycznego składnika procesu pisania i ściśle korespondowały z typami afazji.
Spośród różnych typów agrafii, z afazją najbardziej powiązana jest agrafia afatyczna, która występuje w ramach danej formy afazji i wyraża się w zaburzeniach pisma analogicznych do trudności w mowie ekspresyjnej (np. agramatyzmy).
Agrafia fonologiczna charakteryzuje się niemożnością literowania słów o niskiej częstości użycia, przy zachowanej zdolności pisania słów dobrze znanych.
Inne rodzaje afazji.
Afazja globalna lub mieszna występuje u pacjentów, którzy mają trudności zarówno ekspresyjne, jak i recepcyjne. W takich przypadkach objawy są zwykle nasilone, zaś w badaniu anatomopatologicznym stwierdza się rozległe uszkodzenia mózgu.
Afazja amnestyczna lub nominalna charakteryzuje się niemożnością identyfikowania ludzi lub przedmiotów za pomocą właściwych imion, nazwisk i nazw. Jeśli pacjentowi pokaże się szczotkę do włosów, nie będzie on w stanie przypomnieć sobie nazwy „szczotka”, chociaż gestami i przez omówienia daje do zrozumienia, że dobrze wie, co to za przedmiot, oraz rozpoznaje właściwe słowo, jeśli mu się je podpowie.
Takiej zdolności do rozpoznawania właściwego słowa przy podpowiedzi nie obserwuje się u pacjentów z afazją recepcyjną, gdzie zniesiony zostaje związek między przedmiotem a określającym go rzeczownikiem.
Pomimo tego, niektórzy autorzy uważają afazję amnestyczną za pewną postać afazji recepcyjnej. Uszkodzenie odpowiadające za to zaburzenie znajduje się zwykle w tylnej części górnego zwoju skroniowego w półkuli dominującej.
Do afazji recepcyjnej, określanej czasem mianem afazji akustycznej prowadzą
uszkodzenia kory słuchowej po stronie lewej płata skroniowego (w półkuli dominującej) .
Ta część mózgu jest odpowiedzialna za analizę i syntezę dźwięków mowy, mówiąc inaczej, jest aparatem słuchu fonematycznego. Uszkodzenia tej części mózgu prowadzą do trudności tylko wtedy, gdy pacjent musi rozróżniać dźwięki mowy, dlatego też określenie używane dawniej: ”agnozja akustyczna”, choć w pewnym sensie lepsze, gdyż wskazuje na defekt pierwotny, z którego wynika szereg innych objawów, używane jest obecnie dla oznaczenia niezdolności różnicowania dźwięków niewerbalnych, występujących przy uszkodzeniach prawej półkuli.
W przypadku rozległych uszkodzeń lewego płata skroniowego wszystkie dźwięki mowy są odbierane jako nieartykułowane szmery. W przypadkach ograniczonych uszkodzeń defekt jest mniejszy – chorzy nie mogą rozróżniać tylko zbliżonych fonemów, ale prawidłowo odbierają takie właściwości mowy jak barwa dźwięków czy intonacja.
Niemożność rozróżniania istotnych cech w akustycznej zawartości słów oznacza, że pacjenci nie są w stanie napisać dyktowanego im tekstu, chociaż mogą z łatwością przepisywać materiał werbalny prezentowany wzrokowo. Istnieje jednak ważny wyjątek od niezdolności pisania pod dyktando: pacjent potrafi napisać słowa, które stały się tak znane, iż nie wymagają dokładnej analizy ich zawartości akustycznej. Przykładem takiego przekształcenia słów w stereotypy ruchowe jest podpis pacjenta.
Pokrewnym następstwem uszkodzeń na pograniczu płata skroniowego i ciemieniowego jest niezdolność narysowania przedmiotów na polecenie werbalne, przy zachowanej zdolności do narysowania tego samego przedmiotu według przedstawionego wzoru.
Afazja wzgórzowa powstaje wskutek krwawienia w okolicy wzgórza. Badania wykazały, że afazja pojawia się wskutek lewostronnego wylewu, nie stwierdza się jej przy krwawieniu w obrębie prawego wzgórza. W afazji wzgórzowej zaburzenie dotyczy przede wszystkim mowy ekspresyjnej („od siebie”). Początkowo mowa może być całkowicie zniesiona, jednak szybko powraca, przy czym pacjent ma trudności z kontrolowaniem siły głosu. Chory mówi cicho i przejawia adynamię werbalną. Zarówno w mowie „od siebie”, jak i przy próbach nazywania przedmiotów występują parafrazje semantyczne. Rozpad porządku pojęciowego w połączeniu z perseweracją słów lub zdań może powodować, że wypowiedzi pacjenta stają się niezrozumiałe.
Dominacja półkulowa a sfera językowa.
To właśnie stwierdzenie zależności pomiędzy uszkodzeniami w obrębie lewej półkuli a zaburzeniami funkcji językowych, czyli zaburzeniami ekspresji werbalnej, rozumienia, czytania i pisania doprowadziło do sformułowania pojęcia dominacji półkulowej.
Niektórzy badacze jak np. Efron, wysunęli przypuszczenie, iż lewa półkula jest odpowiedzialna za spostrzeganie kolejności w czasie i właśnie ten fakt powoduje jej silny wpływ na przebieg procesów językowych, ze względu na ich sekwencyjny charakter.
Rozpoczęto więc próby rozstrzygnięcia na ile ma wpływ na funkcje językowe półkula niedominująca.
Okazało się, że pacjencji z uszkodzeniami w obrębie prawej półkuli, choć nie wykazywali afazji badanej tradycyjnym testem afazji, mieli trudności z przetwarzaniem pozajęzykowych aspektów mowy, np. kontekstu wypowiedzi czy ukrytej myśli.
Badania Dandyego pacjentów z usuniętą półkulą dominującą pokazały, że nie wszystkie funkcje językowe zostają utracone. Półkula niedominująca przejmuje wówczas część funkcji półkuli dominującej.
Podsumowanie.
1. Afazja jest kluczowym dla diagnozy lokalizacyjnej objawem, ze względu na ścisłą zależność pomiędzy jej typem a miejscem uszkodzenia mózgu.
2. Istnieją dwa główne typy afazji:
– afazja ekspresyjna, oraz
– afazja recepcyjna.
3. Zaburzenia afatyczne powstają zazwyczaj w wyniku uszkodzeń w obrębie dominującej półkuli mózgowej, choć półkula niedominująca ma także istotny wpływ na przebieg procesów językowych.
