Terapia kognitywna
DWA RODZAJE ZNACZEŃ I METODY ICH ZMIANY.
OD KOGNITYWNEJ PSYCHOLOGII DO KOGNITYWNEJ TERAPII.
W psychologii mówi się o dwóch sposobach regulacji zachowania / przetwarzania informacji: bezpośrednia regulacja zachowania, przetwarzanie intuicyjne, niewerbalne, doświadczeniowe, emocjonalne, implicational versus pośrednia regulacja zachowania, przetwarzanie pojęciowo-logiczne, werbalne, analityczno-racjonalne oraz intelektualne, propositional. (Teasdale, Barnard, 1993, Epstein, 1998, Kolańczyk, 1999).
W aktualnej pracy pragnę pokazać jak dwa rodzaje znaczeń wynikające z wyżej wymienionych sposobów przetwarzania informacji mogą być poddawane zmianie przy pomocy kognitywnej terapii.
Teasdale (Teasdale i Barnard, 1995) wyróżnia dwa poziomy znaczenia. Poziom propositional reprezentuje kod semantyczny, dyskretne pojęcia i relacje między nimi. Znaczenie w tym kodzie jest falsyfikowalne. Poziom znaczenia generic / powierzchniowy reprezentuje kody niewerbalne / sensoryczne: wizualny, akustyczny i prioprioceptywny. Znaczenie w tym kodzie jest połączone z uczuciami. Znaczenia typu implicational reprezentuje regularność powtarzających się wzorów doświadczenia we wszystkich kodach jednocześnie zarówno sensorycznych jak i werbalnym. Przekaz znaczenia na tym poziomie można porównać do poezji. Implicational znaczenia reprezentują schematyczne mentalne modele, które ujmują znaczenie jako konfiguracje wartości na wymiarach wyodrębnionych jako prototypowe z poprzednich doświadczeń.
Psychoterapia zajmuje się zmienianiem znaczeń (Brewin i Power, 1997). Znaczenia, które są obiektem zmiany, mogą dotyczyć symptomów chorobowych, relacji międzyludzkich, problemów, zdarzeń. Każda psychoterapia dostarcza modelu pomagającego zrozumieć problem, na który skarży się pacjent. Z modelu tego wynika strategia zmiany znaczeń. Można mówić o dwóch zasadniczych metodach zmiany znaczeń, tych, które ukierunkowane są na znaczenie werbalne propositional i tych, które ukierunkowane są na znaczenia typu generic (niewerbalne) lub implicational.
Kognitywna terapia jest metoda rozwinięta przez A.Beck w USA w latach 1970 (Wills i Sanders, 1997). Metoda ta powstała jako reakcja na nieskuteczność psychoanalizy / psychodynamicznej terapii w leczeniu depresji.
”Ludzie nie cierpią z powodu rzeczy jako takich, ale z powodu swojego sposobu widzenia rzeczy” (Epictetus). Zmiana znaczenia / sposobu widzenia rzeczy powoduje zmianę w emocjach / ulgę w cierpieniu. W ramach KT zostały rozwinięte metody dochodzenia i zmiany znaczeń, jakie ludzie przypisują zdarzeniom i rzeczom. Główna metoda używana zarówno do ustalania jak i zmiany znaczeń w KT jest tzw. dialog sokratejski. Rozmowa zostaje ukierunkowana na problematyczną sytuację (proszę mi dać konkretny przykład sytuacji kiedy problem jest aktualny). Terapeuta zbiera informacje:
1/ o sytuacji (o tym, co się wydarzyło, kto?; kiedy?, gdzie?, co?)
2/ o uczuciach (uczucia wzbudzone u klienta tym, co się wydarzyło, jak się czułeś? jak silne było uczucie? (0%-100%)
3/ o myślach (jakie ”automatyczne” myśli związane są z sytuacją, co myślałeś?
Wyżej opisany sposób zbierania informacji w postaci schematu, który pacjent wypełnia pomiędzy sesjami nazywa się Pamiętnikiem Negatywnych Myśli (DTR, Dysfunctional Thought Record).
Dialog sokratejski to najtrudniejsza sztuka, którą KT musi opanować. Polega on na stawianiu serii pytań, które pomagają odkryć informacje i znaczenia, które są niedostępne dla klienta. Terapeuta słucha empatycznie tego, co pacjent mówi, a także zadaje otwarte pytanie, które wynika ze zrozumienia klienta, a raczej zrozumienia tego, czego nie rozumie. Od czasu do czasu terapeuta sumuje to, co dotychczas zostało powiedziane żeby sprawdzić czy dobrze zrozumiał klienta. Na tym etapie wyróżnia się różnego typu pytania: o fakty, uczucia, myśli i znaczenie myśli (co masz na myśli mówiąc…?). Następny etap to zmiana znaczeń.
Metoda sokratejska jest metodą ukierunkowaną na zmianę werbalnego, propositional znaczenia poprzez używanie pytań i indukcyjnego rozumowania. Celem dialogu jest werbalna reatrybucja znaczeń nadawanych problematycznym (budzącym negatywne uczucia) sytuacjom. W celu zmiany znaczeń automatycznych myśli, terapeuta zbiera informacje na temat: w jakich warunkach negatywne znaczenie jest, a w jakich nie jest przypisywane, co różni te sytuacje, co przemawia za, a co przeciwko krytycznym znaczeniom nadawanym problematycznym sytuacjom. ”Jestem skończoną idiotką, nic nie potrafię” mówi kobieta, której ”nie udało się” ciasto (tzn. wyszło trochę za suche). Detaliczna analiza sytuacji przy pomocy dialogu sokratejskiego pokazała, że w przeszłości zawsze się pacjentce ciasta udawały, że receptę dostała od kuzynki, że pacjentka zrobiła wszystko zgodnie z przepisem, że w przepisie nie było nic na temat jak długo ciasto miało stać w lodówce, i że pacjentka zdecydowała się trzymać 3 godziny, ponieważ chciała odpocząć w tym czasie. Jako rezultat analizy pacjentka przypisała 80% odpowiedzialności za nieudanie się ciasta właśnie tej przyczynie (ciasto za długo w lodówce) i tylko 10% odpowiedzialności sobie (zmęczenie). Przyczyna globalna, stabilna i wewnętrzna (”jestem idiotką”) została zmieniona na przyczynę specyficzną, ograniczoną w czasie i zewnętrzną (”ciasto za długo w lodówce”) oraz przyczynę specyficzną, przejściową i wewnętrzną (zmęczenie). W wyniku dialogu sokratejskiego atrybucja pesymistyczna została zmieniona na optymistyczną (atrybucja negatywnych zdarzeń do przyczyn specyficznych, przejściowych i zewnętrznych) co wg. Seligmana jest związane z poczuciem wpływu na zdarzenia i pozytywnym afektem.
Na końcu dialogu terapeuta zadaje pytanie syntetyzujące żeby pomóc pacjentce wyciągnąć wnioski. ”W jaki sposób zgadza się to, że przyczyna, że ciasto się nie udało jest jego stanie w lodówce z tym co powiedziałaś o sobie, że jesteś idiotką?” Terapeuta pyta również pacjentkę: ”Jak się czujesz, gdy uważasz, że ciasto nie udało się z powodu za długiego stania w lodówce? Pacjentka szacuje swoje uczucie (smutek) na skali 0%-100% na 20%, a jak się czułaś, gdy uważałaś, że ciasto się nie udało, gdyż jesteś idiotką (smutna 90%). Dzięki tym pytaniom pacjent uczy się jak sposób myślenia wpływa na uczucia.
Należy dodać, że dialog sokratejski nie jest jedyną metodą używana w ramach KT do leczenia depresji, i że do standardowej metody zalicza się aktywizowanie pacjenta poprzez stopniowe zwiększanie aktywności ze szczególnym uwzględnieniem aktywności pozytywnych jak również aktywności fizycznych (zmiana doznań sensorycznych prioprioceptywnych).
Wg. Teasdale (1997), który rozwinął oryginalny model depresji Becka, depresja spowodowana jest depresogennym przetwarzaniem informacji poprzez depresogenne schematy / modele typu ”implicational”, gdzie na poczucie depresji wpływają zarówno konfiguracje wzorców doświadzeń w kodzie werbalnym jak i niewerbalnym, w szczególności prioprioceptywnym (bodźce z własnego ciała, niski poziom aktywacji, zgięta postawa ciała, smutny wyraz twarzy). Istnie wzajemna zależność pomiędzy tymi kodami (depresyjna samowzmacniająca pętla), gdzie depresyjne myśli na temat siebie, przyszłości i otoczenia powodują depresyjne reakcje cielesne, a depresyjne reakcje cielesne są źródłem negatywnych myśli.
Następną ważną metodą używaną w kognitywnej terapii jest eksperyment behawioralny (behavioural experiment), w czasie którego pacjent testuje empirycznie prawdziwość swoich myśli i przekonań poprzez próbowanie nowego zachowania. Przykładem eksperymentu behawioralnego jest wywoływanie ataku lękowego u pacjentów cierpiących na paniczny lęk poprzez wystawianie ich na doświadczenie hiperwentylacji. Pacjent z panicznym lękiem jest często przekonany, że przyczyna ataku lękowego jest kompletnie nieznana, że atak jest groźny i może zakończyć się atakiem serca.
Hipoteza pacjenta konfrontowana jest z alternatywną hipoteza o tym że atak lękowy występuje w sytuacjach w których pacjent z różnych powodów (takich jak np. wysiłek fizyczny) koncentruje uwagę na własnym ciele. Konsekwencją koncentracji uwagi na własnym ciele jest wykrycie i przecenianie sensacji prioprioceptywnych (serce wali, puls szybki, nie mogę złapać oddechu) i katastrofalna interpretacja tych sensacji (zawał serca). Wymieniona interpretacja powoduje zwrotnie wzrost sensacji aż lęk przechodzi w panikę.
Eksperyment behawioralny prowadzi do zmiany znaczenia typu implicational. Pacjent hiperwentylując wywołuje sensacje, które przedtem przypisywał rozwijającemu się zawałowi serca. Nowe doznanie dostarcza alternatywnego wzorca schematycznego modelu związanego z przeżyciem paniki: wymiar prioprioceptywny: przyspieszony puls, walenie serca, trudno złapać oddech, mrówki w rękach, zawroty głowy, wymiar akustyczny; słychać przyspieszony oddech, wymiar optyczny; spokojny wyraz twarzy terapeuty, wymiar semantyczny; ”Ja hiperwentyluje”, ”odczucia w ciele wynik hiperwentylacji” ”odczucia w ciele niegroźne”, ”Ja sam/a wywołuję sensacje w moim ciele / mam kontrolę nad negatywnymi sensacjami cielesnymi”. Przeprowadzenie eksperymentu z hiperwentylacja wzbudza na początku silny lęk i prowadzi do szerszego zakresu zmiany znaczeń aniżeli jedynie werbalna reatrybucja.
Trzecia metoda zmiany znaczenia w KT używana jest w odniesieniu do mentalnych schematów powstałych w czasie dzieciństwa (early maladaptive schemas) u pacjentów z zaburzeniami osobowości. M. Layden (1993) wyróżnia dwa typy wczesnych schematów: pierwszy typu implicational z przewagą wizualnych konfiguracji bodzców obejmujący również inne sensoryczne modalności oraz werbalne znaczenia, oraz drugi typ schematu (generic) zwany ”chmurą” ze względu na niejasne werbalne znaczenie w nim zawarte (doświadczenia niezwerbalizowane).
Wczesne schematy typu implicational, często z dużym komponentem obrazowym, zmienia się przy pomocy ćwiczeń wizualizujących wczesne doświadczenia (pamięć epizodyczna) i ponownego ich przeżywania. Terapeuta prosi o zamknięcie oczu, skoncentrowanie się na obrazie, który wywołał silne emocje w przeszłości: co widzisz?, co słyszysz, co czujesz? Następnie pacjent jest proszony o skoncentrowanie się na swoich uczuciach i fizycznych sensacjach aby wzmóc emocje. Potem terapeuta bada werbalne znaczenie, które dziecko przypisało temu zdarzeniu. Co dziecko uważa o tym, co się dzieje, co dziecko oczekuje, stanie się w przyszłości jako konsekwencja tego, co się zdarzyło, co dziecko myśli o sobie jako konsekwencja tego wydarzenia, co myśli dziecko o innych ludziach jako konsekwencja tego wydarzenia, jaką zasadę życiową konstruuje dziecko w wyniku tego zdarzenia (np. muszę się podporządkować innym). W następnej fazie terapeuta wprowadza do obrazu zdarzenia osobę pacjenta jako dorosłego. Zadaniem dorosłego jest pomoc dziecku. Dorosły zwraca się do dziecka: ”Jak mogę ci pomóc, czego potrzebujesz, co potrzebujesz usłyszeć?” Jest to zazwyczaj decydujący moment. Pacjent reaguje silnie uczuciowo, gdy jego ”dziecko” dostaje wsparcie zamiast, jak to było w przeszłości, negatywna reakcje ze strony innych ludzi. Często w imieniu dziecka rozmawia dorosły z rodzicem lub inną osobą, która w jakiś sposób zraniła dziecko. Na przykład pacjentka, która wizualizuje scenę, gdy jej matka alkoholiczka upija się na przyjęciu z początku myśli, że nikt nie może jej pomóc, że nie może nikomu powiedzieć, ze mama pije (werbalizacja). Widzi matkę w przedpokoju, rumieńce, szklane oczy, niewyraźna artykulacje, niepewny chód (obraz). Dziecko czuje się brudne, niedobre (werbalizacja), czuje lęk w postaci mdłości i ciężar na piersi (bodźce prioprioceptywne). Pacjentka w wyniku tego zdarzenia konstruuje zasada życiowa: ”muszę wziąć sama odpowiedzialność za mamę, sprzątać, ukrywać przed innymi, że ona pije, być wzorową uczennicą. Gdy dorosła pacjentka zostaje wprowadzona do sceny, dziecko zwierza się ze swojej tajemnicy i dorosły tłumaczy dziecku, że mama może dostać pomoc, i że ratowanie matki od alkoholizmu nie jest zadaniem dziecka. Dorosły sprowadza pomoc i dziecko czuje olbrzymią ulgę, że ktoś inny może pomóc matce. Dorosła pacjentka czuje współczucie dla siebie samej jako dziecka i płacze (nie czuje lęku jak przedtem, ale smutek połączony z ulgą i spokojem). Terapeuta pyta ją jak ona teraz spostrzega sytuacje, jak się czuje, co chce zrobić. Zasada życiowa brania odpowiedzialności za innych i bycia ”wzorową” cokolwiek, by nie robiła, zostaje poddana wątpliwości zarówno w przeszłości jak i w czasie teraźniejszym. Pacjentka mówi np., że można zwrócić się do innych o pomoc i ją otrzymać (alternatywna zasada życiowa). Zarówno werbalne jak i niewerbalne znaczenie sytuacji ulega zmianie
W czasie rekonstrukcji schematu dochodzi nie tylko do zmiany znaczenia zdarzeń z przeszłości, ale również zmiany schematów ogólnych o sobie, innych ludziach i o tym jak ja muszę postępować aby czuć się kochaną, wartościową. Zmiany tych schematów to zmiana osobowości.
Schematy typu ”chmury” (generic) są aktywowane przez konfiguracje doznań zmysłowych takich jak zapach, temperatura, postawa ciała, ton głosu. Mary Layden i inni (1993) proponuje, iż zmiana tego typu schematu wymaga interwencji, które uwzględniają sensoryczne bodźce prioprioceptywne; np. kinestetyczne lub temperaturę. Autorka proponuje celowe aktywowanie ”chmury” w sytuacji terapeutycznej i zmienianie tego schematu przy pomocy słów, obrazów i fizycznych sensacji, które niosą ze sobą nowe znaczenia.
Doświadczenie kliniczne mówi, że wyżej wymienione 3 typy interwencji są skuteczne w zmienianiu znaczenia różnego typu schematów. Werbalne przekonania poddają się zmianie przy pomocy klasycznej kognitywnej metody, dialogu sokratejskiego. Schematy, w których duży udział mają wymiary sensoryczne, prioprioceptywne, ale również i werbalny (implicational), takie jak przekonanie o tym, że atak lękowy może doprowadzić do ataku serca, można zmieniać skutecznie przy pomocy dostarczania nowego przeżycia prioprioceptywnego, gdzie cielesne odczucia interpretowane uprzednio jako życiowo groźne łączone są z nowym werbalnym znaczeniem; objawy są niegroźne i są konsekwencją hiperwentylacji.
Schematy z przeszłości, w których dominuje obraz, ale również inne wymiary sensoryczne oraz werbalny (implicational) zmieniane są poprzez ćwiczenie w czasie, które rekonstruuje się obraz z przeszłości, a następnie zmienia przeżycie obrazu i jego znaczenia poprzez wprowadzenie nowego czynnika (dorosłego ja) do obrazu.
Zmiana znaczenia semantycznego może być wystarczająca wg. Teasdale (1997) do zmiany znaczenia implikacyjnego, którego częścią jest znaczenie werbalne. Ponadto ”niespecyficzny” efekt dialogu sokratycznego i DTR odnosi się do tego, iż pacjent uczy się nowej postawy w stosunku do swoich własnych myśli dzięki temu, że zmuszony jest te myśli identyfikować, różnicować i oceniać. Zamiast patrzeć na swoje myśli jako oczywiste, nie ulegające wątpliwości prawdy uczy się pacjent spostrzegać je z dystansem jako mentalne zjawiska, które podlegają analizie. Pacjent kształtuje metacognition, czyli przekonanie na temat swoich własnych mentalnych procesów: \”myśli to nie to samo, co fakty, myśli są jedynie myślami, mentalnymi zjawiskami” albo ”martwienie się nie zapobiega katastrofom, ale powoduje wzrost lęku”.
W terapii kognitywnej w odróżnieniu od terapii typu Gestalt, NPL lub Ericksonowskiej wypracowane zostały techniki do zmiany zarówno znaczeń semantycznych jak i znaczeń implikacyjnych. Co więcej w ramach KT próbuje się definiować w jakich sytuacjach, jakiego typu treści należy zmieniać jaką metodą.
